#

Centrum odbudowy zębów

Witamy w naszym centrum!

1. Imię i nazwisko

2. Data urodzenia

3. Adres zamieszkania

4. Gdzie pracujesz lub studiujesz?

5. Telefon kontaktowy

Wystarczy wpisać cyfry numeru, a dodatkowe znaki pojawią się same

6. Adres Е-mail

Dostęp do osobistego konta pacjenta zostanie przesłany na podany przez Ciebie adres e-mail

7.

 Przyczyną wizyty u stomatologa jest aktualnie ostry ból?

8.

 Czy w ciągu ostatnich 6 miesięcy wykonywałeś badanie RTG?

*Zgodnie z regulaminem Centrum, aby uzyskać pełną i wysokiej jakości konsultację oraz leczenie, należy poddać się badaniu RTG

9.

 Czy ma Pani/Pan dzieci?

10.

 Jaki sposób komunikowania z centrum jest dla Pani/Pana wygodny:

11.

 Jak Pan/ Pani czuła się emocjonalnie w ciągu ostatniego miesiąca?:

12.

 Jak oceniasz swoją aktywność fizyczną w ciągu tygodnia:

13.

 Ile wody pijesz w ciągu dnia:

14.

 Jak oceniasz stan przewodu pokarmowego:

15.

 Jak oceniasz jakość swojego snu (gdzie 1 – w ogóle nie śpię, 5 – śpię wystarczająco):

16.

 Jak oceniasz swój poziom energii wewnętrznej:

17.

 Skąd dowiedziałisię o nas?

18.

 Czy obecnie bierze Pani/Pan jakiekolwiek leki?

19.

 Czy masz reakcje alergiczne na:

20.

 Schorzenia i choroby współistniejące:

* poprzez złożenie swojego podpisu potwierdzam precyzyjność i całkowitą wiarygodność wszystkich powyższych danych osobowych. Rozumiem, że zgromadzenie, przetwarzanie, wykorzystanie i przechowywanie takich danych przez personel kliniki nie narusza moich praw і ustawowych interesów, w tym również przewidzianych w Ustawie Ukrainy “O ochronie danych osobowych” z dnia 1 czerwca 2010 r. nr 229
Udzielam osobiście danych dotyczących mojej osoby (mojego dziecka, podopiecznego lub mocodawcy) oraz pozwolenia dla personelu i administracji klinikina ich przetwarzanie, wykorzystywanie i przechowywanie w celu sporządzenia dokumentacji, w tym lekarskiej, informacyjnej, prawnej, wprowadzenia do baz informacyjnych, baz klientów etc., w przypadku,gdy będzie to koniecznei/lub związane z moją obsługą lekarską lub zadokumentowaniem stosunków prawnych. Wyrażam zgodę na zastosowanie wobec mnie (mojego dziecka)protokołu fotograficznego oraz protokołu wideona wszystkich etapach leczenia i rozumiem, że jest to konieczne dla celów świadczenia kwalifikowanej pomocy stomatologicznej, jak również pozwalam na wykorzystanie tego materiału dla celów poglądowych, naukowych, reklamowych i oświatowych. Jako pacjent zostałem poinformowany o tym, że w przypadku udzielenia nieprecyzyjnych, nierzetelnych lub niekompletnych informacji wszystkie ewentualne negatywne skutki, w tym prawne obciążają mnie osobiści. Rozumiem, że w trakcie świadczenia usług medycznych może powstać konieczność gromadzenia dodatkowych danych osobowych, w związku z czym nie zgłaszam sprzeciwu wobec powyższego z zastrzeżeniem przestrzegania wymogów obowiązującego ustawodawstwa

 
Pokaż więcej...