* poprzez złożenie swojego podpisu potwierdzam precyzyjność i całkowitą wiarygodność wszystkich powyższych danych osobowych. Rozumiem, że zgromadzenie, przetwarzanie, wykorzystanie i przechowywanie takich danych przez personel kliniki nie narusza moich praw і ustawowych interesów, w tym również przewidzianych w Ustawie Ukrainy “O ochronie danych osobowych” z dnia 1 czerwca 2010 r. nr 229
Udzielam osobiście danych dotyczących mojej osoby (mojego dziecka, podopiecznego lub mocodawcy) oraz pozwolenia dla personelu i administracji klinikina ich przetwarzanie, wykorzystywanie i przechowywanie w celu sporządzenia dokumentacji, w tym lekarskiej, informacyjnej, prawnej, wprowadzenia do baz informacyjnych, baz klientów etc., w przypadku, gdy będzie to koniecznei/lub związane z moją obsługą lekarską lub zadokumentowaniem stosunków prawnych. Wyrażam zgodę na zastosowanie wobec mnie (mojego dziecka)protokołu fotograficznego oraz protokołu wideona wszystkich etapach leczenia i rozumiem, że jest to konieczne dla celów świadczenia kwalifikowanej pomocy stomatologicznej, jak również pozwalam na wykorzystanie tego materiału dla celów poglądowych, naukowych, reklamowych i oświatowych. Jako pacjent zostałem poinformowany o tym, że w przypadku udzielenia nieprecyzyjnych, nierzetelnych lub niekompletnych informacji wszystkie ewentualne negatywne skutki, w tym prawne obciążają mnie osobiści. Rozumiem, że w trakcie świadczenia usług medycznych może powstać konieczność gromadzenia dodatkowych danych osobowych, w związku z czym nie zgłaszam sprzeciwu wobec powyższego z zastrzeżeniem przestrzegania wymogów obowiązującego ustawodawstwa. Rozumiem, że podczas świadczenia usług medycznych może zaistnieć konieczność zbierania dodatkowych danych osobowych, dlatego nie sprzeciwiam się temu przy zachowaniu wymogów obowiązującego prawa. Z Regulaminem dotyczącym zobowiązań gwarancyjnych przy świadczeniu usług stomatologicznych Sp. z o.o. „Symetryka” zapoznałem/am się. Z publiczną umową–ofertą dotyczącą świadczenia medycznych usług stomatologicznych zapoznałem/am się i akceptuję jej warunki.